معلومات مطلوبة

اسم الزوجة : _______________________________ المهنة : ________________________

اسم الزوج : ____________________________

هاتف : ____________________

عنوان البريد الإلكتروني : ________________________________________________

البلد : ______________________________ المدينة : _________________________

السيرة العامة عن الزوجين  :-

– كم سنة مضى على الزواج ؟ _____________________________________________________

– منذ متى وأنتما تحاولان الحمل بمساعدة الأطباء ؟ ________________________________________

– هل المساعدة كانت عن طريق أخصائي نسائية وتوليد ، أم عن طريق أخصائي للعقم ؟ ___________

_____________________________________________________________

– هل أحد الزوجين مدخن ؟ _____________________

– هل أحد الزوجين يشرب الكحول  ؟ _____________________________________________

السيرة المرضية للزوج :-

العمر : ______________ تاريخ الميلاد : _____________________ المهنة : ___________

الطول : _____________________ الوزن : _______________________

حساسية للأدوية : _____________________________ فصيلة الدم : ________________

الزواج السابق : _______________________________________________________

كم مرة تم الحمل مع الزوجة السابقة ؟ __________________________________________

هل تعاني من أي مشاكل جنسية مثلا ، في الانتصاب أو في القذف ؟ ________________________

_________________________________________________________________

هل تعاني من أي أمراض أخرى ؟ ____________________________________________

هل تتعاطى أي أدوية ؟ ___________________________________________________

هل أجريت لك فحوصات هرمونية ؟ _________________________________________________________________

هل أجريت لك أي عمليات جراحية سابقة ؟ ______________________________________

_________________________________________________________________

هل يعاني أي من أفراد عائلتك من تأخر أو عدم حدوث الحمل ؟ __________________________

_________________________________________________________________

هل تم إعطاؤك أي علاج للعقم سابقا ؟ _________________________________________________________________

فحص السائل المنوي : _______________________ تاريخ الفحص : _________________

   Volume ________________  PH _______________Date of test_____________________

     Liquefaction _______________

     Count ____________________

     Motility ________________ Type 1 ________________  Type 2 ____________

                                                   Type 3 ________________  Type 4 ____________

     Normal forms ______________

     WBCs _________________________ RBCs ____________________

إذا كان الفحص يبين انعدام الحيوانات المنويه فهل تم إجراء خزعة من الخصية سابقا ؟ ______________________________

تاريخ الخزعة : __________________________

النتيجة : _____________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

السيرة المرضية للزوجة :-

العمر : ______________________ تاريخ الميلاد : ____________________________________

الطول : _______________________ الوزن : ______________________

فصيلة الدم : ________________________ حساسية للأدوية : _________________

تحدث الدورة الشهرية كل ______________ يوم . هل هي منتظمة ؟ ________________

كمية الدم المفقود ___________________________

كم يوم يستمر نزول دم الدورة الشهرية ؟ _____________________________

هل تعانين من مرض البطانة الرحمية الهاجرة ؟ __________________________

هل تعانين من أي أمراض طبية أخرى ؟ ________________________

    – إذا كانت الإجابة بنعم ، الرجاء إعطائنا التفاصيل

هل تتعاطين أي أدوية باستمرار ؟ _______________________________________

هل عانيت في السابق من التهابات في الحوض ؟ ______________________________

___________________________________________________________

هل أجري لك أي عملية جراحية في الحوض ؟ _______________________________

    متى كان ذلك ؟  وماذا كانت نتائج العملية ؟ _______________________________

    _________________________________________________________

هل تزوجت قبل الزواج الحالي ؟ إذا كانت الإجابة نعم ، كم مرة تم الحمل سابقا ؟ _______________________

كم مرة تم الحمل مع زوجك الحالي ؟ ____________________________________

كم مرة تم الإجهاض ؟ __________________________________________________________

كم مرة تم الحمل خارج الرحم ( في المواسير ) ؟ ____________________________

كم عدد الولادات الطبيعية ؟ _________________________________________

السيرة العلاجية :-

    هل سبق وأن أجري لك أي مما يلي ؟

الفحص   نعم / لا  النتائج
صورة ملونة للرحم    
المنظار الرحمي    
منظار البطن    

 

 

 البرنامج   نعم / لا  كم مرة   النتائج
تحريض الإباضة بحبوب التنشيط الكلوميفين وتحديد موعد الجماع      
تحريض الإباضة بحبوب التنشيط الكلوميفين وعمل حقن اصطناعي للرحم      
تحريض الإباضة بابر تنشيط المبايض FSH وتحديد موعد الجماع      
تحريض الإباضة بإبر تنشيط المبايض FSH وعمل حقن اصطناعي للرحم      
حقن اصطناعي للرحم بدون تحريض للاباضة      
أطفال أنابيب تقليدية      
الحقن المجهري IMSI  او ICSI      

 

هل هناك أي معلومات تحبون إضافتها ؟ _________________________________________

__________________________________________________________________

هل هناك أي نتائج لفحوصات أخرى أو إجراءات طبية قمتم بإجرائها ؟ _______________________

__________________________________________________________________

معلومات تفصيلية عن محاولات اطفال الانابيب إن وجدت :

    – برنامج تحريض الإباضة : ______________________________________________

    – عدد البويضات : ____________________________________________________

    – عدد الأجنة المنقولة : __________________________________________________

    – عدد الأجنة المجمدة : __________________________________________________

    – النتيجة : _________________________________________________________

هل هناك أي أسئلة أخرى تحب إضافتها ؟

__________________________________________________________

الرجاء إرسال هذا البيان مرفق بأي تقارير طبية لديكم عن البريد الالكتروني contact@cypruscrownivf.com . وسيقوم الدكتور خليل أبراهيم تكين   بدراسة هذه التقارير ورد عن طريق احد وكلاء المرضى العرب باقراب وقت ممكن .